JMED PHA = New User Registration - JMED PHA

同居のご家族の方のログイン情報を入力

User ID:

Password:

記入はローマ字入力でお願いします。

個人情報

*必須項目

Last Name (Family Name)*

First Name*

性別*

生年月日*

結婚歴*

Address*

Address 2

City*

State*

Zip/Postal Code*

Country*

Email*

Phone*

Cell Phone

Fax

勤務先情報

Company Name

Address

Address 2

City

State

Zip/Postal Code

Country

Phone

Ext

Fax

緊急時の連絡先

Last Name*

First Name*

検診者との関係*

Phone*

登録

受診クリニック*

Security Question*

Answer

Other

情報開示と保険給付金委託の委任

私は、私の治療及び診察・検査経過中に得たすべての情報を保険会社に提供することに同意します。私に行われた医療行為に関する保険金の給付は、私の診療を行った医師に支払うよう一切の権限を委任します｡この保険金請求に関する権限の委任によって、保険金の対象にならない費用に関しては速やかに病院、医師に支払うことを誓約します｡

*